איך לקבל סיוע במימון אשפוז סיעודי?

כאשר אדם הופך לסיעודי או לתשוש נפש, מדובר בטרגדיה לא רק עבורו אלא גם עבור בני משפחתו, שנאלצים להתמודד עם מציאות חדשה ומורכבת. המצב הופך לקשה אף יותר כאשר מתבררות ההוצאות הגבוהות של האשפוז הסיעודי, אשר נעות בין 13,000 ₪ ל-26,000 ₪ בחודש.

לאור העלויות הגבוהות, רק חלק קטן מהמשפחות מסוגל לממן את האשפוז באופן פרטי. אחרות מסתמכות על פוליסות ביטוח סיעודיות, במידה ורכשו כאלו בעבר. עם זאת, משפחות רבות מוצאות את עצמן ללא פתרון כלכלי, כשהן נאלצות להתמודד עם הוצאות שהן אינן מסוגלות לשאת.

במקרים כאלה, המדינה, באמצעות משרד הבריאות, מציעה סיוע כלכלי בדמות קוד אשפוז סיעודי או קוד משרד הבריאות - מימון הניתן לזכאים לצורך כיסוי חלקי או מלא של עלויות האשפוז במוסד סיעודי.

עם זאת, תהליך קבלת הקוד אינו פשוט וכולל בדיקות רפואיות וכלכליות של המבקש ושל בני משפחתו הקרובים כמו גם ביורוקרטיה מורכבת.

המידע המובא להלן על ההליך לקבלת קוד אשפוז סיעודי הינו רק קצה הקרחון. למדריך מלא ומקיף בעניין ראו בפורטל סיעו"ד.   

מי זכאי לקבל קוד אשפוז סיעודי?

על מנת לקבל קוד אשפוז, יש לעמוד בשני קריטריונים מרכזיים: 

• קריטריון רפואי- המבקש מוכר על ידי משרד הבריאות כסיעודי, כלומר חסר יכולת לבצע חלק או את כל הפעולות היומיומיות (למשל: ניידות, רחצה, הלבשה וכיוב') או תשוש נפש, כלומר סובל מפגיעה קוגניטיבית משמעותית ומציב סיכון לעצמו או לאחרים. 
• קריטריון כלכלי- רק מבקש שהמצב הכלכלי שלו ובני משפחתו הקרובה (הוא ובת זוגו וילדיהם החל מגיל 21) אינו מאפשר את מימון המוסד זכאי לקבל קוד אשפוז. עם זאת, גם במקרים בהם המבקש נמצא זכאי לקוד אשפוז ,ייתכן שהוא ובני משפחתו יידרשו לשאת בהשתתפות עצמית, בהתאם ליכולתם הכלכלית.

כמו כן, יש לעמוד בתנאים הבאים: 

• המבקש אינו זכאי למימון האשפוז מכוח חיקוק אחר.
• המוסד הסיעודי בו המבקש מאושפז או רוצה להתאשפז הוא מוסד מוכר ומפוקח על ידי משרד הבריאות.

יודגש כי גם אם המבקש עומד בקריטריונים ובתנאים, אישור קוד האשפוז אינו אוטומטי ותהליך הבדיקה עשוי להימשך מספר שבועות. 

כיצד מתבצע תהליך קבלת הקוד? 

קבלת קוד אשפוז סיעודי הינו תהליך בירוקרטי מורכב הכולל מספר שלבים. השלבים העיקריים הינם:

• הגשת בקשה- את טופס הבקשה יש להגיש ללשכת הבריאות המחוזית של משרד הבריאות. יש לצרף מסמכים רפואיים של המבקש ומסמכים כלכליים של המבקש ומשפחתו הקרובה. מדובר בשלב בעל חשיבות רבה שכן מסמכים חסרים או מידע שאינו מדויק עלולים לעכב את התהליך או להוביל לדחיית הבקשה.
• בדיקה רפואית ותפקודית- לאחר הגשת הבקשה, משרד הבריאות מבצע הערכה רפואית למבקש. מטרת הבדיקה היא לקבוע האם המבקש עומד בקריטריונים הרפואיים להגדרה כסיעודי או כתשוש נפש. 
• בדיקה כלכלית- אם המבקש נמצא זכאי רפואית, מתבצעת בדיקה כלכלית מקיפה של המבקש ומשפחתו הקרובה. בהתאם לממצאים, ייקבע האם המבקש זכאי למימון מלא או יידרש להשתתפות עצמית במימון האשפוז.
• קבלת החלטה- לאחר השלמת הבדיקות הרפואיות והכלכליות, משרד הבריאות מחליט האם לאשר את קוד האשפוז ובאיזה היקף. במידה והבקשה מאושרת, ניתן להתחיל את תהליך הקבלה למוסד הסיעודי.
• הגשת ערעור- אם הבקשה נדחית, ניתן להגיש ערעור. כמו כן, במידה והמבקש או בני משפחתו סבורים כי גובה ההשתתפות העצמית שנקבע אינו משקף את יכולתם הכלכלית, ניתן להגיש ערר במטרה להפחית את ההשתתפות העצמית.

דגשים לעניין קוד האשפוז

ישנם מספר דגשים שרצוי לקחת בחשבון בעת הגשת בקשה לקבלת קוד אשפוז:

• הכספים מועברים ישירות למוסד הסיעודי ולא למבקש.
• משרד הבריאות רשאי לבצע בחינה מחודשת של זכאות המבקש מעת לעת, ולבדוק האם הוא עדיין עומד בתנאים.
• השתתפותו העצמית של המטופל מועברת ישירות למשרד הבריאות. המוסד הסיעודי אינו רשאי לגבות תשלום נוסף מהמטופל.
• כאשר המבקש נכנס למוסד סיעודי, זכאותו לקבלת גמלת סיעוד נשללת. 
• הקוד מוענק על בסיס תקציב וזמינות במוסדות, ולכן ייתכן מצב של רשימות המתנה. 

מומלץ להתייעץ עם עורך דין

קוד אשפוז סיעודי הוא רשת ביטחון חיונית עבור אנשים סיעודיים ותשושי נפש. עם זאת, התהליך לקבלתו דורש עמידה בקריטריונים רפואיים וכלכליים מחמירים ,לצד התמודדות עם בירוקרטיה לא פשוטה. 

בהמשך לכך, מומלץ מאוד להיעזר בעורך דין בעל ניסיון בתחום הזכויות הרפואיות והסיעודיות. כך למשל, עורך דין המתמחה בתחום יכול לוודא שהבקשה מוגשת באופן נכון ומלא, כך שתכלול את כל המסמכים הנדרשים ותצמצם את הסיכוי לעיכובים או דחיות. כמו כן, אם משרד הבריאות דוחה את הבקשה, עורך דין מנוסה יכול לנסח את הערעור בצורה משכנעת ולנהל את ההליך בצורה מקצועית. עורך דין מקצועי אף יכול לבדוק האם גובה ההשתתפות העצמית מחושב כראוי ולפעול להפחתתו במקרה הצורך.

זכרו: תהליך קבלת קוד אשפוז עשוי להיות מורכב, אך ניהול נכון יכול להקל משמעותית על קבלתו.